關于《藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）》的解讀

日期：2024-05-31          來源：國家醫療保障局網站

一、出臺《藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）》的目的是什么？

根據藥品名稱變化等情況，對一些品種是否屬于《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫保目錄）開展認定是必要的，也是一項例行性工作。同時，鑒于該工作專業性高，對參保人、醫藥企業的利益存在較大影響，為規范流程、防范風險，我們制定了《藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）》，這也是提升醫保目錄管理科學化、精細化水平的具體舉措。

二、藥品醫保目錄歸屬認定的依據是什么？ 

為加強醫保藥品支付管理，我局于2020年出臺了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）?！痘踞t療保險用藥管理暫行辦法》第十九條規定：對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，由國務院醫療保障行政部門按程序進行認定后發布。

三、何種情況可申請藥品醫保目錄歸屬認定？

對于因更名、異名等原因，藥品的名稱、劑型與醫保目錄存在差異，但相關方認為根據醫保目錄規定，應當認定為醫保目錄內或醫保目錄外藥品的情況。

四、藥品醫保目錄歸屬認定的工作流程是什么？

認定工作流程主要包括申請方（主要是企業）提出申請、確認申請、組織專家論證、公布結果四個環節。

五、藥品醫保目錄歸屬認定工作與國家醫保目錄調整的區別？

一是對象不同。藥品醫保目錄歸屬認定工作僅適用于藥品因更名、異名等原因，名稱、劑型與醫保目錄存在差異，但相關方認為根據醫保目錄規定，應當認定為醫保目錄內或醫保目錄外藥品的情況。而國家醫保目錄調整的適用范圍根據每年的醫保目錄調整工作方案確定，目前以近年來新上市的目錄外品種為主。

二是任務不同。藥品醫保目錄歸屬認定工作的任務是確定一個藥品是否應歸屬于現行版醫保目錄，而國家醫保目錄調整工作的任務是將符合條件的藥品按程序納入醫保目錄并確定合理的支付標準。

三是頻率不同。藥品醫保目錄歸屬認定工作根據申請情況原則上每季度開展1次，而國家醫保目錄調整每年開展1次。